一、政策依據

1、《江蘇省職工生育保險規定》（省政府令第94號）；

2、《江蘇省人口與計劃生育條例（修正）》；

3、《徐州市人民政府關于實施的意見（徐政規〔2014〕3號）；

4、《徐州市職工生育保險醫療費用結算辦法（試行）》（徐人社規〔2014〕3號）；

5、《關于解決參加職工基本醫療保險靈活就業人員生育的醫療費用的通知》（蘇人社發[2013]363號）；

6、市政府關于印發《徐州市區城鎮居民基本醫療保險辦法》的辦法（徐政規【2013】1號）；

7、徐州市職工生育保險和居民醫療保險住院分娩按病種收付費服務協議。

二、待遇申領條件

（一）參加居民醫療保險在待遇期內生育的，住院生育的醫療費用由居民醫?；鹬Ц?。

（二）靈活就業人員在醫療保險待遇期內的分娩、流產、引產或者實施計劃生育手術的醫療費用，參照職工生育保險基金支付標準,由基本醫療保險統籌基金支付。

三、申請需提交材料

（一）辦理生育醫療費用刷卡結算備案手續時，提交申請需提供以下材料：

1、生育:

（1）身份證（原件、復印件）；

（2）生育服務證（原件、復印件）；

以上申請材料經審核后，證件復印件加蓋醫保中心業務窗口專用章，入院時由個人交至定點醫療機構。

（二）居民醫保、靈活就業人員零星報銷申報，需提供以下材料：

l       住院生育費用

1、發票（原件）；

2、費用明細清單（原件，醫院蓋章）；

3、出院記錄或出院小結（原件、復印件，醫院蓋章）；

4、出生醫學證明（原件、復印件）；

5、生育服務證（原件、復印件）；

6、異地費用須提供醫院等級證明；個人情況說明并提供支持其異地生育原因的補充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。

l       門診生育（含流產/計生）

1、發票（原件）；

2、費用明細清單（原件，醫院蓋章）；

3、門診病歷；

4、3月以上引產需要計生部門提供符合計生標準的相關證明；

5、異地費用須提供醫院等級證明；個人情況說明并提供支持其異地生育原因的補充材料（如居住證明、暫住證明、單位異地工作證明等）。

（三）靈活就業人員產前檢查費用申報，需提供以下材料：

1、出院記錄或手術記錄

除提供以上資料外，由本人領取的生育醫療費用需要提供參保人員本人身份證（原件、復印件）和本人銀行卡（存折）賬戶復印件。

（四）定點醫療機構每月與醫保中心結算居民保險生育、個人靈活就業生育醫療費用需提供材料：

1、徐州市市區居民保險或個人靈活就業生育（單病種）費用結算申請書；

2、徐州市市區居民保險或個人靈活就業醫療費用申報花名冊（電子及紙質蓋章）。

四、辦理流程

每月5日后各工作日內市醫保中心服務大廳隨時受理單位、個人報送的參保人員生育申請，對符合規定的進行住院前備案。如所需提供材料不齊全，工作人員當場退回并告知需補齊內容。

參保人員應在住院生育分娩、引產、流產和實施計劃生育手術前到醫保中心二樓窗口提交申請備案（備案有效期為30天。逾期需重新備案），然后至選擇的生育定點醫療機構辦理入院手續；

參保人員住院引產、流產、分娩屬于急診、急救可以入院后（出院結算前）補辦手續，發生的費用直接在生育定點醫療機構結算報銷。補辦生育備案手續的提供其準確的入出院時間。

五、生育的醫療費用支付標準

1、產前檢查

妊娠3個月以上7個月以下，因生育而引起流產、引產的，產前檢查定額支付標準為300元；

妊娠7個月以上的產前檢查定額支付標準為400元

2、靈活就業參保人員住院分娩或因生育而引起的流產、引產和實施計劃生育手術，在二級及二級以下醫療機構發生的符合計劃生育規定的醫療費用，基本醫療統籌基金按單元定額標準、按病種付費標準全額結算。

3、靈活就業參保人員在三級醫療機構發生的符合生育保險規定的醫療費用，由基本醫療統籌基金參照職工生育定額標準、按病種付費標準的80%結算（見表1），參保人員個人自付20%；

參保人員個人自付金額計算方式：醫療總費用扣除特需服務費用后，實際費用低于結算標準時，靈活就業人員按照實際費用的20%自付；等于或高于結算標準時，按照結算標準的20%自付。

4、靈活就業參保人員住院分娩期間因生育引起的部分并發癥、合并癥（見表2），不實行按病種付費。發生的符合生育保險或醫療保險規定的醫療費用，由參保人員個人按20%的比例支付。

以上生育的住院分娩的醫療費用（不含門診），居民醫保按單病種結算定額標準的70%比例由居民醫保統籌基金支付，居民個人自負比例30%。居民住院分娩期間因生育引起的部分并發癥、合并癥（見表2），不實行按病種付費。發生的符合生育保險或醫療保險規定的醫療費用，由居民個人按30%的比例支付。其余符合生育保險或醫療保險規定的部分，通過醫保中心零星報銷業務手工結算。

生育保險定額標準表（表1）

                                           （單位：元）

 

部分并發癥、合并癥病種（表2）

 

六、支付途徑

因異地生育政策導致的個人無法刷卡結算生育醫療費用的，經由醫保中心零星報銷結算后支付到個人提供的銀行賬戶內。

 

注：

1、如有以下情況，基金不予支付相關費用：

　?。?）違反國家、省人口和計劃生育法律、法規規定，生育或者實施計劃生育手術的生育醫療費用；

（2）不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用；

（3）應當由基本醫療保險基金支付的費用；

（4）應當由公共衛生或者其他公共服務項目以及按照規定由免費的計劃生育技術服務項目負擔的費用；

（5）屬于醫療事故等，應當由第三人負擔的費用；

（6）在國外以及港澳臺地區發生的生育醫療費用；

（7）新生兒疾病篩查、護理和醫療的費用；

（8）未經批準在非定點醫療機構就醫的生育醫療費用（急診、搶救的除外）；

（9）國家和省規定的不屬于保險基金支付的其他費用。

2、徐州市生育保險定點醫療機構：

三級醫院：一院、二院、三院、中心醫院、中醫院、九七醫院、礦總院、婦幼保健院；

二級醫院：礦一院、礦二院、五院、利國醫院、賈汪人民醫院、醫學院附三院、老年病醫院、礦山醫院、九龍醫院、管道醫院；

一級醫院：礦務集團義安、三河尖、旗山、張雙樓醫院、礦務集團總醫院龐莊分院、市計劃生育指導所、徐州瑞博中西醫結合醫院。

以上醫保生育待遇政策和生育定點單位名單如有調整，以人社部門官方公布、告知的最新信息為準。